Recomendación al ISSSTE por fallecimiento de hija recién nacida de mujer en Delicias, Chihuahua

Clínica Hospital B del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Delicias, Chihuahua, México.

Magdalena Contreras, Ciudad de México, México, América.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la recomendación 114/2022 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a una vida libre de violencia obstétrica, a la vida y al interés superior de la niñez, cometidos por al menos cuatro personas servidoras públicas integrantes del personal médico y de enfermería de la Clínica Hospital B del ISSSTE en Delicias, Chihuahua, en contra de una mujer que sufrió desprendimiento total de placenta y de su hija recién nacida, quien perdió la vida con diagnóstico de insuficiente oxigenación cerebral y síndrome post parto.

En la queja se señala que la víctima, quien cursaba un embarazo con fecha programada para parto el 9 de marzo de 2019, fue informada de que su gestación transcurrió con normalidad, y que, llegada la fecha de parto programada se le dijo que, sin la dilatación necesaria para dar a luz, llegada la semana 41 se procedería a una cesárea. Asimismo, se detalla que el 15 de marzo, durante su estancia en el área de urgencias de la Clínica B, personal médico instruyó para seguimiento constante de su estado, y que tales instrucciones no se cumplieron, ya que posteriormente, se le detectó sangrado e inmovilidad en su vientre, por lo que fue trasladada al área de urgencias donde perdió el conocimiento hasta el día siguiente, ocasión en la que le informaron que su hija había fallecido después del parto.

La Comisión Nacional recabó evidencias suficientes para acreditar que las autoridades señaladas como responsables incurrieron en omisiones, inobservancia de las normas relacionadas a la integración del expediente clínico e inadecuada atención médica al haber inducido el trabajo de parto con oxitocina sin las valoraciones previas apropiadas. También se pudo establecer negligencia, al dejar evolucionar el trabajo de parto cuando era evidente una anormalidad en su desarrollo, sin brindar oportunidad de la interrupción del embarazo de forma temprana a través de una cesárea, y que dicha negligencia contribuyó al deterioro de salud de la madre y al fallecimiento de la recién nacida.

Este Organismo Autónomo pudo acreditar que el personal de enfermería encargado de brindar vigilancia estrecha a la madre durante su trabajo de parto, incurrió en negligencia al no tener apego personalizado y continuo de las condiciones de la paciente, y que dicha negligencia tuvo como consecuencia un manejo inoportuno de la posición en la que se encontraba el producto dentro del vientre, y se pasara inadvertido el momento en que iniciaron las complicaciones del parto. De igual forma, no pasa por alto para esta CNDH que la neonata fue privada de su derecho a la protección de la salud al más alto nivel posible, dada su condición de vulnerabilidad y en apego al principio del interés superior de la niñez.

Frente a tales hechos, la CNDH solicita al ISSSTE que se proceda a la inmediata reparación integral del daño ocasionado, considerando para ello una compensación justa en términos de la Ley General de Víctimas. Otorgar atención médica, psicológica y tanatológica que requiera la víctima, la cual se deberá brindar de manera gratuita, accesible e inmediata. Asimismo, se pide colaborar con el Órgano Interno de Control en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que se presente en contra de las personas servidoras públicas señaladas, para que se investiguen y sancionen las conductas señaladas como violatorias de derechos humanos.

Las autoridades del ISSSTE deberán diseñar e impartir un curso de capacitación y formación en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la protección de la salud y a la correcta aplicación de las Normas Oficiales Mexicanas y las Guías de Práctica Clínica. Además, se deberá emitir una circular dirigida a todo el personal adscrito a las unidades médicas del ISSSTE en el estado de Chihuahua, para que se garantice el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana relacionada con la integración del expediente clínico.

La Recomendación 114/2022 ya ha sido debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.

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