Inadecuada atención médica derivo en el fallecimiento de una persona en Hospital de Lomas Verdes del IMSS en el Edomex
Magdalena Contreras, Ciudad de México, México, América.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 222/2022 al titular del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud, a la vida y a la información en materia de salud, derivadas de la inadecuada atención médica y omisiones en que incurrió personal de la Unidad Médica de Alta Especialidad-Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes (UMAE Lomas Verdes), en el Estado de México, cometidas en agravio de una persona de 82 años, quien lamentablemente perdió la vida luego de dos ingresos hospitalarios.
En escrito de queja recibido por esta Comisión Nacional, en mayo de 2021, las personas promoventes señalan que, el 3 de febrero de ese año, se ingresó en el área de Urgencias de la UMAE Lomas Verdes a la víctima, tras sufrir una caída, por lo que se diagnosticó fractura de húmero izquierdo. Se detalla, además, que el paciente no fue intervenido sino hasta quince días después, debido a la falta de disponibilidad en el quirófano, y que durante su estancia hospitalaria se le provocó una quemadura causada por el vendaje. Además, sufrió deterioro de su salud y presentó alucinaciones y dificultades para expresarse y, no obstante, fue dado de alta 19 días después.
La queja refiere también que, motivado por una nueva caída, el primero de marzo del mismo año, acompañaron a la víctima a un segundo ingreso al mismo hospital, donde se le diagnosticó fractura en fémur izquierdo y se le mantuvo con amarres y calmantes, pero lamentablemente falleció el día 4 de marzo, razón por la que señalaron mala atención médica y hospitalaria, y solicitaron la intervención de este Organismo Autónomo.
La CNDH integró al expediente de queja toda la información requerida al IMSS, así como la copia del expediente clínico de la víctima, y luego de un análisis jurídico riguroso, contó con evidencias que permiten acreditar que la víctima, en su calidad de persona adulta mayor, no recibió atención médica adecuada y oportuna respecto al descontrol hipertensivo que presentaba, lo que le provocó deterioro cognitivo y funcional, y en consecuencia, la agudización del delirium hiperactivo, causando con ello una disminución en su calidad de vida hasta su lamentable fallecimiento.
Se comprobó que las siete personas señaladas como autoridades responsables que forman parte del personal médico del UMAE Lomas Verdes, omitieron brindar la atención adecuada en su calidad de garantes por mandato constitucional, y en apego a la Ley General de Salud y al Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS, lo que se tradujo en violaciones a los derechos humanos de la víctima.
Este Organismo Autónomo corroboró que, en distintos momentos, el personal médico responsable de la atención omitió la continuidad de indicaciones médicas, y se dejaron de solicitar con oportunidad los servicios de interconsulta de las áreas de Geriatría, Dermatología, Medicina Interna y Cirugía Plástica, con lo que se retrasó el tratamiento correcto y se dejó de observar lo establecido en la Guía de Práctica Clínica (GPC) Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Delirium en el Adulto Mayor Hospitalizado; y la GPC Diagnóstico y Tratamiento de Hipertensión Arterial en el Adulto.
La CNDH pudo observar un conjunto de irregularidades en la integración del expediente clínico de la víctima, al evidenciarse ausencia de notas, durante al menos dos días de internamiento de la víctima, así como otras sin nombre o sin firma del personal médico tratante, y se pudo concluir que, la responsabilidad de las siete personas señaladas como autoridades responsables, provino de la falta de diligencia con la que se condujeron.
Por estos hechos, la CNDH solicita al titular del IMSS que colabore en el trámite para la inscripción de las cuatro personas víctimas indirectas del deceso, en el Registro Nacional de Víctimas y se proceda a la inmediata reparación integral del daño, que deberá incluir una medida de compensación en términos de la Ley General de Víctimas. Se deberá otorgar, además, la atención psicológica y tanatológica necesaria, por parte de personal profesional especializado y de forma continua, así como proveerles de los medicamentos que requieran, de forma gratuita.
Este Organismo Autónomo solicita al director general del IMSS, su más amplia colaboración en la presentación y seguimiento de la denuncia que se presente ante la Fiscalía General de la República (FGR) en contra de las personas servidoras públicas señaladas como responsables, con el fin de que se realice la investigación pertinente y se resuelva lo que conforme a derecho proceda. Del mismo modo, se deberá presentar ante el Órgano Interno de Control de la dependencia médica, una denuncia administrativa para que se inicie el procedimiento administrativo y se resuelvan, con base en la Ley General de Responsabilidades Administrativas, las sanciones que correspondan a las personas servidoras públicas involucradas.
El IMSS deberá diseñar e impartir un curso de capacitación dirigido al personal adscrito a los servicios de Miembro Torácico, Medicina Interna, Urgencias, y Miembro Pélvico, de la UMAE
Lomas Verdes, cuyo contenido haga énfasis en el derecho a la protección a la salud y el derecho a la vida, así como en las GPC que estuvieron relacionadas con el caso, y para el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana Del Expediente Clínico. El curso deberá ser impartido por personal calificado y con suficiente experiencia en materia de derechos humanos.
Las autoridades del IMSS deberán emitir una circular, que instruya al personal médico de la UMAE Lomas Verdes, para que adopten medidas efectivas de prevención, y que permitan garantizar que los expedientes clínicos que se generan con motivo de la atención médica en ese nosocomio sean debidamente integrados y conforme a la NOM vigente.
La Recomendación 222/2022 ya fue debidamente notificada a su destinatario y puede ser consultada en la página web cndh.org.mx.
