Recomendación al IMSS por mal diagnóstico en la UMF-09 y el HGZ-02 en Aguascalientes, donde falleció un paciente
Magdalena Contreras, Ciudad de México, América.- Por la violación a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida, y al acceso a la información en materia de salud, cometidos por personal médico de la Unidad de Medicina Familiar número 9 (UMF-09) y del Hospital General de Zona número 2 (HGZ-02), en agravio de una víctima que recibió diagnóstico y atención médica inadecuadas que derivaron en su fallecimiento, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la recomendación 36/2023 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto.
En la queja presentada ante esta Comisión Nacional, una persona familiar directa de la víctima señaló que el 9 de julio de 2020 acudieron a la UMF-09 por atención de Urgencias, debido a un dolor abdominal que presentaba su familiar, por lo que le realizaron estudios y se le diagnosticó infección en vías urinarias. Se detalla que fueron citados al día siguiente, cuando la víctima fue canalizada al HGZ-02, donde se le diagnosticó colitis y gastroenteritis no infecciosa; se le prescribió tratamiento médico para ese padecimiento y se le asignaron citas para posterior seguimiento.
La queja señala que, debido a la persistencia de malestares, la víctima acudió con su familiar a un hospital privado, donde le practicaron un ultrasonido y le diagnosticaron perforación del apéndice, por lo que fue intervenido quirúrgicamente y, posteriormente, fue trasladado al HGZ-02 para continuar su atención médica. Sin embargo, el 1 de julio le informaron que su familiar sería trasladado al área de pacientes con COVID-19 y, más tarde, sin mayor información, se le informó que había fallecido por causas desconocidas.
Con base en el análisis de pruebas recabadas, y de acuerdo con la opinión médica especializada emitida por este organismo autónomo, se pudo confirmar que la atención médica recibida por la víctima no fue adecuada, ni oportunamente manejada, ya que en la UMF-09 se omitió realizar un diagnóstico preciso con exploración física dirigida, ni se solicitaron estudios como ultrasonido, radiografía de abdomen o tomografía computarizada, y tampoco se solicitó interconsulta con el servicio de Cirugía General, por lo que se considera que no se realizó un adecuado protocolo de estudio a la víctima para un diagnóstico certero y brindarle un tratamiento idóneo.
En el caso del HGZ-02, aunque se le practicó al paciente un ultrasonido de abdomen, se efectuó un
estudio inadecuado y se omitió describir el motivo del estudio, la técnica y las características utilizadas y lo observado en cada órgano. Se omitió, además, una descripción detallada de los hallazgos en el apéndice y se debió continuar con la estancia hospitalaria de la víctima para una observación activa y para la valoración de los servicios de las áreas de Urgencias y de Terapia Intensiva. Aunado a ello, se observó la mala integración de la información contenida en el expediente clínico, y que, derivado de ello, no fue posible determinar quiénes fueron todas las personas servidoras públicas que le atendieron en diversos días y turnos, de manera que únicamente se identificó a siete personas como responsables de una inadecuada atención médica y de haber vulnerado, entre otros, el derecho humano a la protección de la salud.
Por estos hechos, la CNDH solicita al director general del IMSS que proceda a la inmediata reparación integral del daño ocasionado, la cual deberá incluir una compensación en términos de la Ley General de Víctimas vigente, en favor de quien resulta ser víctima indirecta por el deceso de su familiar.
Además, se le deberá otorgar la atención psicológica y tanatológica que requiera, misma que deberá brindarse de forma gratuita, en un lugar accesible y de forma continua hasta que alcance el mayor beneficio para su recuperación psíquica y emocional.
Asimismo, se pide la mayor colaboración para la presentación y seguimiento de una denuncia de hechos que se presentará ante el Órgano Interno de Control en el IMSS en contra de las personas servidoras públicas involucradas en este caso, con el fin de que se realicen las investigaciones, se determinen y deslinden las responsabilidades, y se emitan las sanciones correspondientes.
Esta Comisión Nacional solicita, que, en un plazo no mayor a seis meses, una vez aceptada la Recomendación, se diseñe e imparta un curso de capacitación en materia de derechos humanos, con énfasis en los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad, relacionados con el derecho a la protección de la salud, y que aborde el contenido de las Guías de Práctica Clínica, y de las normas oficiales señaladas. El curso deberá impartirse por personal que acredite estar calificado y con suficiente experiencia en materia de derechos humanos.
Como una medida de no repetición, el IMSS deberá emitir una circular, dirigida al personal de la UMF-09 y del HGZ-02, que contenga las medidas pertinentes de prevención y supervisión en los temas de derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al acceso a la información en materia de salud, así como en la debida observancia de las normas oficiales y Guías de la Práctica Clínica relacionadas con el caso.
La Recomendación 36/2023 ya fue debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx
