Recomendación al IMSS por fallecimiento de una persona en el HGZ-57 de Cuautitlán Izcalli, Estado de México
Magdalena Contreras, Ciudad de México, México, América.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 26/2023, al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida, que propiciaron el fallecimiento de una persona adulta mayor, a causa de omisiones e inadecuada atención por parte de, por lo menos, nueve personas integrantes del equipo médico del Hospital General de Zona número 57 (HGZ-57), en Cuautitlán Izcalli, Estado de México.
La queja fue presentada a esta Comisión Nacional por una persona con relación familiar directa con la víctima y en ella señaló que, el 13 de septiembre de 2020, acompañó a su familiar para recibir servicios médicos de urgencia en el HGZ-57 por una hemorragia interna. Agregó que se informó al personal médico tratante sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y fibrosis en los pulmones que la víctima padecía. El personal médico consideró la posibilidad de un padecimiento respiratorio, pero no se atendió en forma oportuna el motivo de su ingreso relacionado con el sangrado que presentaba, situación que provocó el lamentable fallecimiento de la víctima el 18 de septiembre, a causa de tromboembolia pulmonar, Cor pulmonale crónico, fibrosis pulmonar, cardiopatía isquémica y artritis reumatoide.
De la investigación realizada por la CNDH, se conoció que la persona contaba con 64 años y antecedentes de diabetes mellitus de siete años, artritis reumatoide con catorce años de evolución, hipertensión arterial sistémica de siete años y fibrosis pulmonar de cinco años. Por ello y por la edad de la víctima, esta Comisión Nacional considera que el personal médico tratante debió tomar en cuenta que se ocupaba de una persona que presentaba alta vulnerabilidad y ameritaba atención prioritaria e inmediata, lo cual no ocurrió.
Esta Comisión Nacional observó que las autoridades señaladas como responsables, omitieron realizar un análisis completo respecto a los padecimientos de la víctima, soslayando el sangrado que presentaba en el tubo digestivo. Se confirmó, además, que no se solicitaron pruebas de laboratorio para evaluar la anemia y la efectividad de las transfusiones que se le realizaron; también, fueron omisas en solicitar valoración del Servicio de Medicina Interna y de Nefrología; además de que se descartó, indebidamente, la realización de una gastroscopía que ayudaría a determinar el origen del sangrado, por lo que se incumplió con lo establecido en la literatura especializada del protocolo médico para el tratamiento de sangrado digestivo alto.
La Comisión Nacional contó con evidencia suficiente para concluir que durante la atención de la víctima las nueve personas servidoras públicas señaladas como responsables cometieron negligencias e inobservancias a los principios establecidos en la Ley del Seguro Social que rige su desempeño profesional, así como la Ley General de Responsabilidades Administrativas y la Norma Oficial Mexicana (NOM) 004-SSA3-2012, relacionada con la integración del expediente clínico.
Por tal motivo, la CNDH pide al titular del IMSS la inmediata reparación integral de daño ocasionado, considerando para ello a las tres personas que resultan ser familiares de la víctima, y que fueron afectadas directamente con el deceso ocurrido. Dicha reparación deberá considerar las medidas de compensación previstas en la Ley General de Víctimas, y el IMSS deberá otorgarles, además, la atención psicológica y tanatológica que requieran, proporcionadas por personal especializado y de forma continua, atendiendo las necesidades específicas ocasionadas por el fallecimiento de su familiar.
Se solicita, también, la más amplia colaboración para la denuncia que se presentará en contra de las personas servidoras públicas señaladas como responsables ante la Fiscalía General de la República, con el fin de que esta instancia realice la investigación de responsabilidades y se emitan las sanciones legales correspondientes. Del mismo modo, se solicita al IMSS colaboración en el procedimiento que se inicie ante su Órgano Interno de Control, por la inadecuada atención médica proporcionada y las irregularidades observadas en la integración del expediente clínico, para que se deslinden y determinen las responsabilidades administrativas en que incurrieron las personas servidoras públicas señaladas.
La CNDH solicita como medida de no repetición de los hechos, que en un plazo no mayor a seis meses, se diseñe e imparta un curso de capacitación integral en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad, relacionados con el derecho a la protección de la salud, con el protocolo médico del tratamiento de sangrado digestivo alto, y con lo contenido en la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, mismos que deberán ser impartidos por personal calificado y con suficiente experiencia en derechos humanos.
La Recomendación 26/2023 ya fue debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx
