Omisiones provocaron la muerte de un paciente adulto mayor en el HGR-72 del IMSS en Tlalnepantla, Estado de México
Magdalena Contreras, Ciudad de México, México, América.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 231/2022 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al acceso a la información en materia de salud, cometidas en contra de una persona adulta mayor que falleció por omisiones e inadecuada atención médica, en la que incurrieron al menos ocho personas servidoras públicas que forman parte del personal médico del Hospital General Regional número 72 (HGR-72), en Tlalnepantla de Baz, Estado de México (EDOMEX).
Esta Comisión Nacional recibió el escrito de queja en el que las personas promoventes narran el ingreso al hospital, por infección en vías urinarias, de una persona adulta mayor con padecimientos de hipertensión arterial de larga evolución y diabetes mellitus en tratamiento. Detallaron que el personal médico del hospital informó que cursaba una infección estomacal y que se le realizarían estudios de sangre para emitir diagnóstico y tratamiento correspondientes, sin recibir informes médicos posteriores sobre el estado de salud de la víctima, quien, lamentablemente, perdió la vida dos días después de ser internado.
Con motivo de lo anterior, este Organismo Autónomo inició el expediente de queja correspondiente, recabó toda la información relacionada, y luego de su análisis encontró evidencia suficiente para acreditar que, vinculado a la transgresión de los derechos a la protección de la salud y a la vida, se afectó también el derecho de la víctima a un trato digno en razón de su calidad de adulto mayor, al tratarse de una persona de 74 años, por lo que se debió otorgar, en apego a la Constitución y a las leyes, especial protección de que gozan las personas en esa etapa de la vida.
En consideración de especialistas médicos adscritos a esta Comisión Nacional, el personal señalado como responsable debió tomar en cuenta que se trataba de una persona que presentaba condición de vulnerabilidad por su edad y por el padecimiento de enfermedades crónicas que padecía, razón por la que su atención debía ser preferente, prioritaria e inmediata. Sin embargo, no realizaron los actos necesarios para que el agraviado fuese atendido médicamente con relación a la sintomatología que presentaba en su ingreso, lo que ocasionó que no se le otorgara el seguimiento oportuno, contribuyendo al deterioro de su estado de salud y a su posterior fallecimiento.
Se comprobó, además, que el personal médico involucrado en la atención del paciente cometió una serie de omisiones como no solicitar la interconsulta al Servicio de Medicina Crítica de la Unidad de Terapia Intensiva, o en su defecto, establecer medidas de monitoreo estrecho de signos e indicadores vitales. Se omitió, también, realizar un adecuado interrogatorio a la víctima sobre el tipo de síntomas acompañantes o localización del dolor, y no se realizó maniobra alguna para la exploración física del tracto urinario, ni se solicitaron los servicios de las áreas de Urología y de Nefrología.
La CNDH pudo evidenciar, asimismo, que se omitió brindar a la víctima las medidas necesarias para regular las alteraciones metabólicas graves que cursaba, y que, a pesar de que se determinó que ameritaba prioritariamente derivación de las vías urinarias con abordaje quirúrgico, ello no sucedió, ya que se omitió realizar la hoja de referencia para trasladar al paciente a otra unidad hospitalaria que contara con quirófano y especialista en urología.
Por todo lo anterior, la CNDH le pide al director general del IMSS solicitar a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas la elaboración del dictamen de reparación integral del daño en favor de dos personas que resultan ser víctimas del deceso ocurrido, a fin de que se otorgue la medida de compensación correspondiente. Además, les deberá proporcionar la atención psicológica y tanatológica que requieran, la cual deberá otorgarse por personal especializado, atendiendo a sus necesidades específicas, de manera gratuita, en lugares accesibles y con su pleno consentimiento.
Las autoridades del IMSS deberán colaborar ampliamente en el trámite y seguimiento de la denuncia que la CNDH presente ante el Órgano Interno de Control de esa institución médica, en contra del personal involucrado, con el fin de que se realice la investigación correspondiente y se emitan las sanciones que la Ley General de Responsabilidades Administrativas establece.
Como medida de no repetición, esta CNDH pide que se imparta un curso de capacitación en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad, relacionados con el derecho a la salud, así como con la observancia de las normas oficiales del Expediente Clínico, Para la Organización y Funcionamiento de las Unidades de Cuidados Intensivos y Para la Regulación de los Servicios de Salud, que deberán estar dirigidos al personal adscrito a los Servicios de Urgencias, Urología, Anestesiología y Cirugía General del HGR-72, y en los que participarán de forma obligada, las ocho personas servidoras públicas que fueron señaladas como responsables.
Asimismo, el IMSS deberá emitir, en un plazo no mayor a dos meses, una circular dirigida al personal médico adscrito a los Servicios de Urgencias, Urología, Anestesiología y Cirugía General del HGR-72, que contengan las medidas adecuadas de prevención y supervisión que garanticen satisfacer los tratamientos médicos, conforme a las Normas Oficiales y Guías de Práctica Clínica relacionadas y que deberán ser detalladas en la circular.
La Recomendación 231/2022 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
